ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΤΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΟΣ

Ολυμπία Σαρδελή,
Παιδίατρος, MSc, Υποψήφια Διδάκτωρ ΕΚΠΑ
Παιδοπνευμονολογική & Παιδοαλλεργιολογική Μονάδα
Γ ́ Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

Είναι γνωστό ότι η επίπτωση της τροφικής αλλεργίας αυξάνεται τα τελευταία 20-30 έτη. Περίπου 6-8% των παιδιών παγκοσμίως εμφανίζουν κάποια τροφική αλλεργία και η επίπτωση είναι μεγαλύτερη σε βρέφη και παιδιά προσχολικής ηλικίας. Η αλλεργία στο γάλα αγελάδος αποτελεί μία από τις συχνότερες και νωρίτερα εμφανιζόμενες τροφικές αλλεργίες, υπολογίζεται δε ότι η επίπτωσή της φτάνει το 1.4%-3,8%.

Ο όρος αλλεργία στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος είναι γενικός και περιλαμβάνει διαφορετικές νόσους, με διαφορετικά συμπτώματα, διαφορετική παθοφυσιολογία και διαφορετική αντιμετώπιση. Η αλλεργία στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος διακρίνεται σε IgE μεσολαβούμενη αντίδραση, μη IgE μεσολαβούμενη αντίδραση και σε αντιδράσεις μικτού
τύπου. Πρόκειται σε κάθε περίπτωση για ανοσολογικά μεσολαβούμενες αλλεργικές αντιδράσεις
και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να συγχέονται με τον όρο δυσανεξία στο γάλα.

Κλινικές εκδηλώσεις της αλλεργίας στο γάλα αγελάδος (ΓΑ)
Η αλλεργία στο γάλα αγελάδος εκδηλώνεται κατά κανόνα στη βρεφική ηλικία και υποχωρεί σταδιακά μέχρι την παιδική ηλικία. Διακρίνεται στις εξής κατηγορίες:
1. Άμεσου τύπου (IgE μεσολαβούμενη αντίδραση), όπου τα συμπτώματα εκδηλώνονται μέσα στις 2 πρώτες ώρες από την έκθεση
2. Επιβραδυνόμενου τύπου (μη IgE μεσολαβούμενη αντίδραση), με καθυστερημένες αντιδράσεις που εμφανίζονται ώρες ή και μέρες μετά την έκθεση

Σημεία και συμπτώματα αλλεργίας στο γάλα αγελάδος(ΓΑ)
IgE μεσολαβούμενη αντίδραση
Δέρμα

  • Κνίδωση
  • Αγγειοοίδημα
  • Ατοπική Δερματίτιδα

Γαστρεντερικό Σύστημα

  • Έμετος
    Διάρροια
    Στοματοφαρυγγικό σύνδρομο (oral allergy syndrome) – σπάνιο σε βρέφη και παιδιά

Αναπνευστικό Σύστημα

  • Ρινίτιδα
  • Άσθμα

Μη IgE μεσολαβούμενη αντίδραση ή μικτού τύπουκαθυστερημένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
Δέρμα

  • Ατοπική Δερματίτιδα

Γαστρεντερικό Σύστημα

  • Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση
  • Εντεροκολίτιδα
  • Χρόνια διάρροια
  • Δυσκοιλιότητα
  • FPIES
  • Ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα
  • Ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια

Αναπνευστικό Σύστημα

  • Σύνδρομο Heiner(αλλεργική πνευμονική αιμοσιδήρωση)

Γενικά

  • Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους

Διάγνωση αλλεργίας σε πρωτεΐνη αγελαδινού γάλατος

Πρώτο βήμα στη διάγνωση της αλλεργίας στην πρωτεΐνη αγελαδινού γάλατος αποτελεί η λήψηενός λεπτομερούς ιστορικού καθώς και η πλήρης κλινική εξέταση του παιδιού. Η διενέργεια δερματικών δοκιμασιών δια νυγμού (SPT) καθώς και η ανίχνευση ειδικών ΙgE στις πρωτεΐνες
του γάλακτος στον ορό του αίματος έχει νόημα για τη διάγνωση της αλλεργίας στο ΓΑ σε παιδιά με ιστορικό άμεσου τύπου αντίδρασης (κνίδωση, αγγειοοίδημα, αναφυλαξία). Αυτές οι δοκιμασίες έχουν υψηλή ευαισθησία αλλά χαμηλή ειδικότητα και δεν θα πρέπει να
χρησιμοποιούνται ως διαγνωστικά ή screening τεστ σε περιπτώσεις που τα κλινικά χαρακτηριστικά δεν ταιριάζουν με αλλεργία.

Διενέργεια πρόκλησης – Αρχές αντιμετώπισης αλλεργίας στο γάλα αγελάδος
Η πιο αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος, σε περιπτώσεις που υποψιαζόμαστε αλλεργία στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος, είναι η δίαιτα αποκλεισμού (γάλατος και όλων των γαλακτοκομικών προϊόντων, ακόμη και ίχνη) από τη διατροφή του ασθενούς και η διενέργεια
ανοικτής πρόκλησης μετά τη βελτίωση της συμπτωματολογίας, σε κατάλληλα εξοπλισμένο χώρο και με εξειδικευμένο προσωπικό.
Σε αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη, συνεχίζεται ο θηλασμός αλλά η μητέρα θα πρέπει να κάνει δίαιτα αποκλεισμού (γάλατος και γαλακτοκομικών με συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου) για 2-4 εβδομάδες. Σε περιπτώσεις μη θηλάζοντος βρέφους χορηγείται κατάλληλη υποαλλεργιογονική φόρμουλα ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, τις κλινικές εκδηλώσεις και τη διαθεσιμότητα. Ένα εκτενώς υδρολυμένο γάλα αποτελεί την 1η επιλογή στην πλειονότητα των περιπτώσεων και γίνεται καλώς ανεκτό από το 90% των παιδιών με αλλεργία στο ΓΑ. Αντίθετα, χορήγηση στοιχειακού γάλατος (γάλα από αμινοξέα) απαιτείται σε περιπτώσεις εξαιρετικά σοβαρών αντιδράσεων απειλητικών για τη ζωή, όπως η αναφυλαξία ή η
ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. Λόγω κινδύνου διασταυρούμενης αντίδρασης, η χορήγηση γαλάτων από άλλα θηλαστικά (όπως πχ από κατσίκα) θα πρέπει να αποφεύγονται.Βελτίωση της συμπτωματολογίας μπορεί να εμφανισθεί σχετικά άμεσα, στην πρώτη κιόλας εβδομάδα, αλλά σε κάθε περίπτωση η δίαιτα αποκλεισμού θα πρέπει να συνεχιστεί για 4 εβδομάδες τουλάχιστον, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση καθυστερημένων εκδηλώσεων από
το γαστρεντερικό ή εκ νέου επιδείνωση της κλινικής εικόνας. Σε περίπτωση τυχαίας, ατυχηματικής λήψης της ένοχης τροφής και εμφάνισης αναφυλαξίας, θα πρέπει οι γονείς να έχουν εκπαιδευτεί στη χορήγηση ενδομυϊκής αδρεναλίνης.

Πρόγνωση
Γενικά η αλλεργία στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος έχει καλή πρόγνωση. Τα περισσότερα παιδιά ξεπερνούν την αλλεργία πριν τη σχολική ηλικία. Ένα μικρό ποσοστό παιδιών εμφανίζει επίμονη αλλεργία μετά την ηλικία των 5 ετών. Αναλόγως της σοβαρότητας των συμπτωμάτων μπορεί να γίνεται ανοικτή πρόκληση ανά 6-12 μήνες σε ασφαλές νοσοκομειακό περιβάλλον για να ελέγχεται η απόκτηση ανοχής. Συχνά προηγείται πρόκληση σε ψημένο γάλα. Η απόκτηση ανοχής στο ψημένο γάλα αποτελεί καλό προγνωστικό παράγοντα για απόκτηση ανοχής και στο φρέσκο γάλα στα επόμενα έτη. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ότι η κατανάλωση ψημένου γάλατος επάγει την απόκτηση ανοχής και στο φρέσκο γάλα.
Όσον αφορά στην από του στόματος ανοσοθεραπεία, έχει θέση μόνο σε περιπτώσεις επίμονης αλλεργίας μετά τα 5-6 έτη και πρέπει να γίνεται σε ερευνητικά κέντρα, με μεγάλη εμπειρία σε επίμονες τροφικές αλλεργίες.

Συμπεράσματα

Λόγω της αυξημένης επίπτωσης της αλλεργίας στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος και της εμφάνισής της κυρίως σε βρεφική και νηπιακή ηλικία ο ρόλος του παιδιάτρου στη διάγνωσή της είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής της αλλεργίας ποικίλουν, αλλά οι κύριες εκδηλώσεις αφορούν κυρίως το δέρμα και το γαστρεντερικό σύστημα. Σε υποψία αλλεργίας στο αγελαδινό γάλα απαιτείται δίαιτα αποκλεισμού γαλακτοκομικών, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της συμπτωματολογίας. Ενώ η διενέργεια στη συνέχεια ανοικτής πρόκλησης σε ασφαλές χώρο και με εξειδικευμένο προσωπικό αποτελεί το “gold standard” για τη διάγνωση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων έχει καλή πρόγνωση με υποχώρηση πριν την ηλικία των 5 ετών.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία
1. Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
2. Zepeda-Ortega B et al. Strategies and Future Opportunities for the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow Milk Allergy. Frontiers in Immunology (June2021);12
3. Vandenplas Y. Prevention and management of cow’s milk allergy in non-exclusively breastfed infants. Nutrients. 2017; 9: E731
4. Meyer R et al. Diagnosis and management of Non‐IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants—An EAACI Position Paper. Allergy. 2020; 75:14–32
5. Host A, Halken S. Cow’s milk allergy: where have we come from and where are we going? Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014; 14:2-8

6. Guler N et al. Diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in Turkey: Region-specific recommendations by an expert-panel. Allergol Immunopathol (2020);48(2): 202-210